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PKV-Leistungen: Was ein Tarif wirklich erstattet

„Die PKV" gibt es nicht. Es gibt Tarife, und was ein Tarif leistet, steht ausschließlich in seinem Bedingungswerk. Wer über Leistungen der privaten Krankenversicherung spricht, ohne diese Bedingungen zu kennen, spricht über nichts. Diese Seite erklärt, welche Punkte im Bedingungswerk tatsächlich den Unterschied machen.

Stand: 29.08.2026 Lesezeit: ca. 9 Minuten Herausgeber: Phoenix Maklerverbund GmbH

Das Wichtigste in Kürze

  • Ein Tarif ohne Bedingungswerk ist eine leere Behauptung. Maßgeblich sind Versicherungsschein, Musterbedingungen (MB/KK), Tarifbedingungen und Tarifbeschreibung, nicht der Werbetext.
  • Die gesetzliche Krankenversicherung arbeitet nach dem Sachleistungsprinzip und dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V. Die private Krankenversicherung erstattet Kosten nach § 192 VVG, und zwar „im vereinbarten Umfang".
  • Der wichtigste einzelne Prüfpunkt ist der erstattete GOÄ-Steigerungssatz. Ein Tarif, der nur bis zum Regelhöchstsatz erstattet, lässt bei begründet höher liquidierten Rechnungen eine Lücke.
  • Jeder Leistungsbereich, von der Zahnstaffel über den Hilfsmittelkatalog bis zur Zahl erstatteter Psychotherapiesitzungen, ist tarifabhängig geregelt.
  • Es gibt Punkte, in denen die gesetzliche Versicherung strukturell überlegen ist. Wer die verschweigt, berät nicht.

Der grundsätzliche Unterschied: Sachleistung gegen Kostenerstattung

Fast alles, was im Alltag zwischen gesetzlich und privat Versicherten anders läuft, geht auf einen einzigen Systemunterschied zurück. Die gesetzliche Krankenversicherung stellt Leistungen zur Verfügung. Die private Krankenversicherung erstattet Rechnungen.

Gesetzlich

Sachleistungsprinzip

Die Krankenkasse rechnet mit den Leistungserbringern ab. Was zum Leistungskatalog gehört, entscheidet der Gesetzgeber, konkretisiert durch den Gemeinsamen Bundesausschuss. Über allem steht § 12 SGB V: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Was darüber hinausgeht, dürfen Versicherte nicht beanspruchen.

Privat

Kostenerstattung

Die Rechnung geht an die versicherte Person, die sie schuldet und bei ihrem Versicherer einreicht. Erstattet wird, was medizinisch notwendig ist, aber nur „im vereinbarten Umfang" (§ 192 Abs. 1 VVG). Der vereinbarte Umfang ist der Tarif. Was er nicht abdeckt, bleibt beim Versicherten, unabhängig davon, wie sinnvoll die Behandlung war.

Daraus folgen drei praktische Konsequenzen. Erstens: Privatversicherte gehen in Vorleistung und tragen das Risiko, dass eine eingereichte Rechnung nur teilweise erstattet wird. Zweitens: Der Leistungsumfang der PKV ist vertraglich fixiert und wird nicht durch spätere Gesetzesänderungen erweitert. Drittens: Er kann breiter sein als der gesetzliche Katalog, weil das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V hier nicht gilt, aber eben nur so weit, wie die Bedingungen es hergeben.

Der häufigste Denkfehler. „Privat" ist kein Leistungsniveau, sondern ein Abrechnungssystem. Es gibt private Tarife, die in einzelnen Bereichen unter dem gesetzlichen Katalog liegen, und solche, die deutlich darüber liegen. Wer welchen Tarif hat, entscheidet nicht das System, sondern die Auswahl beim Abschluss.

Die Gebührenordnung für Ärzte: der Prüfpunkt, den fast niemand kennt

Privatärztliche Rechnungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstellt, zahnärztliche nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Beide funktionieren nach demselben Grundmuster: Jede Leistung hat einen festen Gebührensatz, und dieser Satz wird mit einem Faktor multipliziert, dem Steigerungssatz.

Regelhöchstsatz und Höchstsatz

Nach § 5 Abs. 1 GOÄ reicht der Gebührenrahmen für persönliche ärztliche Leistungen vom Einfachen bis zum 3,5-fachen des Gebührensatzes. Das ist der Höchstsatz. Nach § 5 Abs. 2 GOÄ darf im Regelfall aber nur bis zum 2,3-fachen abgerechnet werden. Das ist der Regelhöchstsatz, auch Schwellenwert genannt.

Zwischen 2,3 und 3,5 liegt kein Willkürbereich. Die Ärztin oder der Arzt darf den Schwellenwert überschreiten, wenn Besonderheiten in Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Ausführungsumständen das rechtfertigen, und muss das nach § 12 Abs. 3 GOÄ auf der Rechnung leistungsbezogen und schriftlich begründen. Pauschale Floskeln genügen dafür nach der Auffassung der Bundesärztekammer nicht. Genau deshalb ist dieser Bereich alles andere als selten: Aufwendige Eingriffe, schwierige Diagnostik und Behandlungen bei Spezialisten landen regelmäßig oberhalb von 2,3.

GOÄ-Gebührenrahmen, persönliche ärztliche Leistungen

Vom einfachen bis zum 3,5-fachen Gebührensatz. Ein Tarif, der nur bis 2,3 erstattet, deckt den rot schraffierten Bereich nicht ab.

  • 1,0 bis 2,3-fach: der Regelfall. Bis hierhin ist keine gesonderte Begründung nötig. Praktisch jeder Tarif erstattet diesen Bereich vollständig.
  • 2,3 bis 3,5-fach: begründungspflichtig, aber zulässig. Erstattet ein Tarif nur bis zum Regelhöchstsatz, zahlt die versicherte Person die Differenz selbst.

Quelle: § 5 Abs. 1 und 2 GOÄ, Begründungspflicht nach § 12 Abs. 3 GOÄ. Der Balken bildet den Gebührenrahmen maßstäblich ab.

Nicht jede Leistung hat denselben Rahmen

Die GOÄ unterscheidet drei Gruppen mit unterschiedlichen Sätzen. Wer eine Rechnung prüft oder ein Bedingungswerk liest, sollte diese Tabelle im Kopf haben.

Steigerungssätze nach § 5 GOÄ
LeistungsgruppeRegelhöchstsatzHöchstsatz
Persönliche ärztliche Leistungen
der Regelfall der Behandlung		2,3-fach3,5-fach
Medizinisch-technische Leistungen
Abschnitte A, E und O der GOÄ		1,8-fach2,5-fach
Laborleistungen
Abschnitt M der GOÄ		1,15-fach1,3-fach
Zahnärztliche Leistungen
§ 5 GOZ, Begründung nach § 10 Abs. 3 GOZ		2,3-fach3,5-fach

Ein Tarif kann für jede dieser Gruppen eine eigene Erstattungsgrenze festlegen. Es kommt vor, dass die Erstattung für persönliche Leistungen bis zum Höchstsatz reicht, für technische Leistungen aber beim Regelhöchstsatz endet.

Warum das der wichtigste Prüfpunkt ist

Ein Tarif, der ausdrücklich nur „bis zu den Höchstsätzen der GOÄ" erstattet, meint in der Regel den Höchstsatz und ist damit gut aufgestellt. Ein Tarif, der auf die „Regelhöchstsätze" oder „Schwellenwerte" abstellt, deckt den begründungspflichtigen Bereich nicht ab. Das fällt beim Abschluss nicht auf, weil Routinebehandlungen selten darüber liegen. Es fällt auf, wenn eine schwierige Operation ansteht, und dann ist es kein kleiner Restbetrag, sondern der Teil der Rechnung, der bei aufwendigen Behandlungen am stärksten ins Gewicht fällt.

Ein Sonderfall oberhalb des Höchstsatzes. Über das 3,5-fache hinaus kann nur durch eine schriftliche Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ abgerechnet werden, die vor der Behandlung getroffen wird. Solche Vereinbarungen sind bei Spitzenmedizinern und in Privatkliniken durchaus üblich. Ob ein Tarif sie überhaupt erstattet, und wenn ja, bis zu welcher Grenze, steht ebenfalls im Bedingungswerk. Viele Tarife schließen sie aus.

Die Leistungsbereiche im Einzelnen

Die folgenden Abschnitte beschreiben, worum es im jeweiligen Bereich geht und welche Stellschraube dort im Bedingungswerk sitzt. Ein Satz gilt für jeden einzelnen davon, deshalb steht er auch bei jedem: Es kommt auf den Tarif an.

Ambulante Behandlung und Arztwahl

Privatversicherte sind nicht an die kassenärztliche Versorgung gebunden und können jede Ärztin und jeden Arzt aufsuchen, die nach GOÄ liquidieren. Eine Überweisung ist nicht erforderlich. In der Praxis wirkt sich das vor allem auf die Wartezeit auf Facharzttermine aus.

Im Bedingungswerk zu prüfen: der erstattete Steigerungssatz, ob es einen Selbstbehalt gibt und ob bestimmte Behandlerkreise ausgeschlossen sind.

Hängt vom Tarif ab

Stationäre Behandlung und Wahlleistungen

Der medizinische Kernbereich, also die allgemeinen Krankenhausleistungen, ist in jedem Vollversicherungstarif abgedeckt. Der Unterschied liegt in den Wahlleistungen: der privatärztlichen Behandlung durch die leitende Ärztin oder den leitenden Arzt („Chefarztbehandlung") und der Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer.

Beides sind eigenständige Tarifbausteine, die separat versichert sein müssen. Zu prüfen ist außerdem, ob die freie Wahl des Krankenhauses gilt und wie Privatkliniken ohne Versorgungsvertrag behandelt werden. Viele Tarife erstatten dort nur eingeschränkt oder nur nach vorheriger Zusage.

Hängt vom Tarif ab

Zahnbehandlung und Zahnersatz

Der Bereich mit den größten Unterschieden zwischen Tarifen. Zu trennen sind Zahnbehandlung (Füllungen, Wurzelbehandlung, Parodontose), Zahnersatz (Kronen, Brücken, Implantate), professionelle Zahnreinigung und Kieferorthopädie. Für jede dieser Kategorien kann ein eigener Erstattungssatz gelten.

Fast alle Tarife enthalten eine Zahnstaffel, auch anfängliche Summenbegrenzung genannt: In den ersten Versicherungsjahren ist die Erstattung für Zahnleistungen der Höhe nach gedeckelt, und die Grenze steigt Jahr für Jahr, bis sie entfällt. Üblich sind Staffeln über die ersten Jahre der Vertragslaufzeit, in Einsteigertarifen länger als in leistungsstarken. Schmerzbehandlungen nach einem Unfall sind meist von Anfang an voll gedeckt.

Zu prüfen: Wie lange läuft die Staffel, welche Kategorien erfasst sie, und gibt es zusätzlich eine dauerhafte Summenbegrenzung, die auch nach Ablauf der Staffel bestehen bleibt?

Hängt vom Tarif ab

Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

Arzneimittel werden in der Regel erstattet, soweit sie ärztlich verordnet und apothekenpflichtig sind. Streitpunkte sind hier vor allem nicht verschreibungspflichtige Präparate, Nahrungsergänzung und Lifestyle-Präparate, die viele Tarife ausschließen.

Bei Hilfsmitteln entscheidet die Konstruktion des Katalogs. Ein geschlossener Hilfsmittelkatalog zählt abschließend auf, was erstattungsfähig ist. Was dort nicht steht, ist nicht versichert, und zwar auch dann nicht, wenn es erst nach Vertragsschluss entwickelt wurde. Ein offener Hilfsmittelkatalog verzichtet auf die abschließende Liste und stellt auf medizinische Notwendigkeit ab, wodurch auch künftige Entwicklungen erfasst werden.

Der Unterschied wird erst bei teuren und technisch fortschrittlichen Hilfsmitteln spürbar, etwa bei Prothesen, Rollstühlen oder Hörsystemen. Achtung: Auch ein als offen bezeichneter Katalog kann Höchstbeträge oder Erstattungsquoten für einzelne Hilfsmittelgruppen enthalten. „Offen" heißt nicht automatisch „unbegrenzt".

Hängt vom Tarif ab

Psychotherapie

Ein Bereich, der beim Abschluss selten beachtet und im Ernstfall sehr wichtig wird. Übliche Konstruktionen sind eine Begrenzung der erstatteten Sitzungen je Kalenderjahr, eine ab einer bestimmten Sitzungszahl abgesenkte Erstattungsquote und die Pflicht, ab einer bestimmten Sitzungszahl vorab eine Leistungszusage einzuholen. Die Größenordnungen bewegen sich je nach Tarif in einem Rahmen, der von etwa zwanzig bis zu mehreren Dutzend Sitzungen im Jahr reicht.

Solche Begrenzungen sind rechtlich nicht zu beanstanden; der Bundesgerichtshof hat eine tarifliche Begrenzung der erstattungsfähigen Sitzungen im Grundsatz als zulässig angesehen. Umso wichtiger ist, sie vor dem Abschluss zu kennen. Zu prüfen ist außerdem, welche Therapieverfahren und welche Behandlergruppen anerkannt werden.

Hängt vom Tarif ab

Heilpraktiker und alternative Verfahren

Erstattet wird, wenn überhaupt, meist auf Basis des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH), häufig mit einer Erstattungsquote unter hundert Prozent und einem jährlichen Höchstbetrag. Manche Tarife schließen den Bereich vollständig aus.

Wer Wert darauf legt, sollte gezielt nachlesen, statt sich auf den allgemeinen Eindruck zu verlassen: Dieser Baustein ist einer der ersten, der in preisgünstigeren Tarifkonstruktionen gestrichen wird.

Hängt vom Tarif ab

Vorsorge und Früherkennung

Viele Tarife erstatten Vorsorgeuntersuchungen unabhängig von den gesetzlich definierten Altersgrenzen und Intervallen, also etwa eine Darmspiegelung oder Hautkrebsvorsorge früher, als der gesetzliche Katalog sie vorsieht. Andere binden ihre Erstattung ausdrücklich an genau diese gesetzlichen Programme.

Zu prüfen ist die Formulierung: Steht dort „gesetzlich eingeführte Programme" oder „medizinisch sinnvolle Vorsorgeuntersuchungen"? Der Unterschied entscheidet, ob eine Untersuchung außerhalb des Rasters erstattet wird.

Hängt vom Tarif ab

Auslandsschutz

Der Schutz innerhalb Europas gilt in privaten Vollversicherungstarifen üblicherweise ohne zeitliche Begrenzung. Außerhalb Europas ist er meist auf eine bestimmte Dauer je Auslandsaufenthalt begrenzt, häufig auf einige Monate, teils verlängerbar nach vorheriger Vereinbarung.

Wichtig für alle, die längere Zeit im Ausland arbeiten oder studieren: Der medizinisch notwendige Rücktransport ist keine Selbstverständlichkeit und in vielen Tarifen nicht oder nur eingeschränkt enthalten. Er wird häufig über eine separate Auslandsreisekrankenversicherung abgedeckt.

Hängt vom Tarif ab

Wo die gesetzliche Versicherung strukturell besser ist

Diese Punkte gehören in jede ehrliche Darstellung, weil sie keine Randerscheinungen sind, sondern Systemeigenschaften. Kein privater Tarif kann sie nachbilden, unabhängig davon, wie gut sein Bedingungswerk ist.

  • Beitragsfreie Familienversicherung. In der gesetzlichen Krankenversicherung sind Ehe- und Lebenspartner ohne eigenes Einkommen sowie Kinder unter den Voraussetzungen des § 10 SGB V beitragsfrei mitversichert. In der privaten Krankenversicherung braucht jede Person einen eigenen Vertrag mit eigenem Beitrag und eigener Gesundheitsprüfung. Für Familien mit mehreren Kindern und nur einem Verdienenden ist das der gewichtigste Einzelpunkt überhaupt.
  • Keine Vorleistung, keine Rechnungsprüfung. Gesetzlich Versicherte bekommen keine Arztrechnung. Sie müssen weder in Vorleistung gehen noch prüfen, ob ein Steigerungssatz begründet ist, noch mit einem Versicherer über eine Kürzung diskutieren. Der Verwaltungsaufwand der privaten Kostenerstattung ist real und dauerhaft.
  • Kein Bedingungswerk zu prüfen. Der gesetzliche Leistungskatalog gilt für alle gleich. Es gibt keinen Tarif, den man falsch auswählen kann, keine Zahnstaffel, keinen geschlossenen Hilfsmittelkatalog und keine Sitzungsbegrenzung, die man beim Abschluss übersehen hätte. Diese Entscheidungsfreiheit der PKV ist zugleich ihr größtes Risiko.
  • Leistungsausweitungen kommen automatisch an. Erweitert der Gesetzgeber den Leistungskatalog, gilt das sofort für alle gesetzlich Versicherten, ohne Vertragsänderung und ohne Mehrbeitrag im Einzelfall. In der privaten Krankenversicherung ist der Leistungsumfang der Stand des Vertrags. Eine Erweiterung setzt in der Regel einen Tarifwechsel nach § 204 VVG voraus, und für Mehrleistungen darf der Versicherer eine erneute Gesundheitsprüfung verlangen.
  • Einkommensabhängiger Beitrag. Der gesetzliche Beitrag richtet sich nach dem Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze, nicht nach Alter und Gesundheitszustand. Sinkt das Einkommen, sinkt der Beitrag. In der privaten Krankenversicherung besteht dieser Zusammenhang nicht.

Diese Liste ist kein Alibi, sondern ein Auswahlkriterium. Wer eine große Familie plant, ein schwankendes Einkommen hat oder Verwaltungsaufwand vermeiden will, findet in der ausführlichen Darstellung der Nachteile der privaten Krankenversicherung die Argumente, die gegen einen Wechsel sprechen. Wie sich der Beitrag über die Jahrzehnte entwickelt, steht unter PKV-Beiträge im Alter.

Die Selbstbeteiligung: Mechanismus statt Bauchgefühl

Eine Selbstbeteiligung ist ein jährlicher Betrag, den die versicherte Person aus eigener Tasche trägt, bevor der Versicherer erstattet. Sie gilt üblicherweise je Kalenderjahr und je versicherter Person und wird in vielen Tarifen nur auf ambulante Leistungen angewendet, während stationäre Behandlungen davon ausgenommen bleiben.

Warum sie den Beitrag senkt

Der Versicherer spart zweierlei. Zum einen entfällt ein fester Anteil seiner Leistungspflicht. Zum anderen, und das ist der größere Effekt, werden kleine Rechnungen häufig gar nicht erst eingereicht, wodurch auch der Bearbeitungsaufwand entfällt. Beides gibt er über einen niedrigeren Beitrag weiter.

Wann sie sich rächt

  • Wenn das Jahr schlecht läuft. Die Ersparnis fällt jedes Jahr an, die Selbstbeteiligung aber nur in Jahren mit Behandlungsbedarf. Bei chronischen Erkrankungen oder in einem Jahr mit mehreren Behandlungen kehrt sich die Rechnung um.
  • Wenn sie zur Behandlungsbremse wird. Wer eine hohe Selbstbeteiligung trägt, verschiebt Arztbesuche eher. Das ist medizinisch die falsche Richtung und der Grund, warum eine Selbstbeteiligung zur Liquidität passen muss und nicht zum Wunschbeitrag.
  • Beim Arbeitgeberzuschuss. Der Zuschuss des Arbeitgebers bemisst sich am Beitrag. Ein durch die Selbstbeteiligung gesenkter Beitrag senkt damit auch den Zuschuss, sodass ein Teil der Ersparnis nicht bei der versicherten Person ankommt, sondern beim Arbeitgeber.
  • Im Alter. Die Selbstbeteiligung bleibt in der Regel bestehen, während das Einkommen im Ruhestand sinkt und der Behandlungsbedarf steigt. Eine Reduzierung ist ein Tarifwechsel und kann eine erneute Gesundheitsprüfung für den Mehrschutz auslösen.
  • Bei der Beitragsrückerstattung. Manche Tarife zahlen einen Teil des Jahresbeitrags zurück, wenn keine Rechnungen eingereicht wurden. Selbstbeteiligung und Beitragsrückerstattung zusammen erzeugen einen doppelten Anreiz, Rechnungen zurückzuhalten. Das rechnet sich nur, solange man gesund bleibt.

Keine allgemeingültige Empfehlung möglich. Ob eine Selbstbeteiligung sinnvoll ist und in welcher Höhe, hängt von Rücklagen, Einkommenssicherheit und Behandlungsverhalten ab. Wir nennen hier bewusst keine Beträge: Jede Zahl ohne Kenntnis Ihrer Situation wäre geraten.

Was beim Vergleich wirklich zählt

Diese Punkte stehen in keinem Vergleichsrechner, weil sie sich nicht als Zahl darstellen lassen. Sie stehen im Bedingungswerk, und man muss sie dort nachlesen. Wer einen Tarif prüft, sollte zu jedem dieser neun Punkte eine belegbare Antwort haben, bevor er unterschreibt.

  1. Bis zu welchem GOÄ- und GOZ-Steigerungssatz wird erstattet?

    Getrennt für persönliche Leistungen, medizinisch-technische Leistungen und Labor. Und: Werden Honorarvereinbarungen nach § 2 GOÄ oberhalb des Höchstsatzes erstattet?

  2. Ist der Hilfsmittelkatalog offen oder geschlossen?

    Bei einem offenen Katalog zusätzlich: Gibt es Höchstbeträge oder Erstattungsquoten für einzelne Hilfsmittelgruppen? Sind Sehhilfen, Hörsysteme und Prothesen ausdrücklich geregelt?

  3. Wie ist die Zahnstaffel aufgebaut?

    Über wie viele Jahre läuft sie, welche Leistungskategorien erfasst sie, und bleibt danach eine dauerhafte Summenbegrenzung bestehen? Wie hoch ist der Erstattungssatz für Zahnersatz nach Ablauf der Staffel?

  4. Welche Grenzen gelten für Psychotherapie?

    Sitzungszahl je Jahr, abgesenkte Quoten ab einer bestimmten Sitzungszahl, Pflicht zur vorherigen Leistungszusage, anerkannte Verfahren und Behandlergruppen.

  5. Sind stationäre Wahlleistungen eingeschlossen?

    Privatärztliche Behandlung und Zimmerkategorie sind eigene Bausteine. Zusätzlich: Gilt die freie Krankenhauswahl, und wie werden Privatkliniken ohne Versorgungsvertrag behandelt?

  6. Gibt es Leistungsausschlüsse und Wartezeiten?

    Allgemeine und besondere Wartezeiten, Ausschluss bestimmter Behandlungen, Vorleistungspflichten bei Auslandsaufenthalten. Und getrennt davon: individuelle Risikozuschläge oder Ausschlüsse aus Ihrer eigenen Gesundheitsprüfung.

  7. Wie ist die Beitragsstabilität des Versicherers?

    Die Beitragshistorie des Unternehmens über die letzten Jahre sagt mehr aus als der heutige Beitrag. Ein günstiger Einstiegstarif ohne stabile Kalkulation ist kein Vorteil.

  8. Welche Wechselmöglichkeiten bestehen später?

    Das Tarifwechselrecht nach § 204 VVG gilt innerhalb desselben Versicherers. Wie viele geeignete Zieltarife hat dieser Versicherer, und gibt es tarifliche Optionsrechte auf spätere Höherversicherung ohne erneute Gesundheitsprüfung?

  9. Passt der Tarif zu Ihrer Lebensplanung?

    Familienplanung, mögliche Auslandsaufenthalte, ein absehbarer Wechsel in die Selbstständigkeit oder umgekehrt. Ein Tarif wird für Jahrzehnte abgeschlossen, nicht für das kommende Jahr.

Das ist der Punkt, an dem Beratung anfängt. Neun Fragen, die jeweils nur aus dem konkreten Bedingungswerk zu beantworten sind, und deren Gewichtung von Ihrer Situation abhängt. Genau deshalb liefert diese Website keinen Beitragsrechner. Ob ein Wechsel für Sie überhaupt in Frage kommt und welche Frist gilt, klärt vorab der Wechsel-Check.

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Häufige Fragen zu den Leistungen der PKV

Sind die Leistungen der PKV grundsätzlich besser als die der GKV?

Nein, jedenfalls nicht pauschal. „Privat" beschreibt ein Abrechnungssystem, kein Leistungsniveau. Es gibt private Tarife, die in einzelnen Bereichen unter dem gesetzlichen Katalog liegen, etwa mit geschlossenem Hilfsmittelkatalog, enger Sitzungsbegrenzung für Psychotherapie oder Erstattung nur bis zum Regelhöchstsatz der GOÄ.

Umgekehrt kann ein leistungsstarker Tarif deutlich mehr abdecken, weil das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V für ihn nicht gilt. Was gilt, entscheidet allein das Bedingungswerk des konkreten Tarifs.

Was ist der Unterschied zwischen Regelhöchstsatz und Höchstsatz?

Der Gebührenrahmen der GOÄ reicht für persönliche ärztliche Leistungen vom Einfachen bis zum 3,5-fachen Gebührensatz (§ 5 Abs. 1 GOÄ). Das ist der Höchstsatz. Im Regelfall darf aber nur bis zum 2,3-fachen abgerechnet werden (§ 5 Abs. 2 GOÄ), dem Regelhöchstsatz oder Schwellenwert.

Darüber hinaus darf abgerechnet werden, wenn Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Ausführungsumstände das rechtfertigen; das ist nach § 12 Abs. 3 GOÄ auf der Rechnung schriftlich und leistungsbezogen zu begründen. Erstattet ein Tarif nur bis zum Regelhöchstsatz, tragen Sie die Differenz selbst.

Was bedeutet ein offener Hilfsmittelkatalog?

Ein geschlossener Katalog listet abschließend auf, welche Hilfsmittel erstattungsfähig sind. Was nicht aufgeführt ist, wird nicht erstattet, auch dann nicht, wenn es erst nach Vertragsschluss auf den Markt kam. Ein offener Katalog verzichtet auf diese Liste und stellt auf die medizinische Notwendigkeit ab, sodass auch neue Entwicklungen erfasst werden.

Auch ein offener Katalog kann jedoch Höchstbeträge oder Erstattungsquoten für einzelne Hilfsmittelgruppen enthalten. „Offen" ist deshalb nicht gleichbedeutend mit „unbegrenzt", und die Formulierung im Bedingungswerk ist im Einzelfall zu prüfen.

Warum werden Zahnleistungen in den ersten Jahren nur begrenzt erstattet?

Das ist die Zahnstaffel, auch anfängliche Summenbegrenzung genannt. Sie deckelt die Erstattung für Zahnleistungen in den ersten Versicherungsjahren der Höhe nach, wobei die Grenze jedes Jahr steigt und nach einigen Jahren entfällt. Sie soll verhindern, dass ein bereits absehbarer, größerer Behandlungsbedarf unmittelbar nach Vertragsschluss auf die Versichertengemeinschaft übergeht.

Wie lange eine Staffel läuft und welche Kategorien sie erfasst, ist tarifabhängig. Schmerzbehandlungen nach einem Unfall sind in der Regel von Anfang an voll gedeckt. Prüfen Sie zusätzlich, ob nach Ablauf der Staffel eine dauerhafte Summenbegrenzung bestehen bleibt.

Sind Chefarztbehandlung und Einbettzimmer automatisch dabei?

Nein. Beides sind stationäre Wahlleistungen und damit eigenständige Tarifbausteine, die ausdrücklich versichert sein müssen. Der medizinische Kernbereich der Krankenhausbehandlung ist in jedem Vollversicherungstarif enthalten, die Wahlleistungen sind es nicht.

Prüfen Sie zusätzlich, ob die freie Krankenhauswahl gilt und wie der Tarif Privatkliniken ohne Versorgungsvertrag behandelt. Dort erstatten viele Tarife nur eingeschränkt oder nur nach vorheriger Leistungszusage.

Kann mein Versicherer den Leistungsumfang später kürzen?

Der vereinbarte Leistungsumfang ist Vertragsinhalt und kann vom Versicherer nicht einseitig gekürzt werden. Das ist ein wesentlicher Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung, deren Katalog der Gesetzgeber ändern kann.

Die Kehrseite: Erweiterungen des gesetzlichen Katalogs kommen bei Ihnen nicht automatisch an. Wollen Sie später mehr Leistung, führt der Weg über einen Tarifwechsel nach § 204 VVG, und für den Mehrschutz darf der Versicherer eine erneute Gesundheitsprüfung verlangen.

Lohnt sich eine Selbstbeteiligung?

Das lässt sich pauschal nicht beantworten. Sie senkt den Beitrag verlässlich in jedem Jahr, belastet Sie aber nur in Jahren mit Behandlungsbedarf. Bei chronischen Erkrankungen kehrt sich die Rechnung um.

Zu bedenken sind außerdem drei Punkte: Der Arbeitgeberzuschuss bemisst sich am Beitrag und sinkt mit ihm. Die Selbstbeteiligung bleibt auch im Ruhestand bestehen, wenn Einkommen und Behandlungsbedarf sich gegenläufig entwickeln. Und eine hohe Selbstbeteiligung kann dazu verleiten, notwendige Arztbesuche aufzuschieben.

Was kostet die Beratung?

Für Sie nichts. Die Phoenix Maklerverbund GmbH ist Versicherungsmakler nach § 34d Abs. 1 GewO und wird ausschließlich im Erfolgsfall über eine Courtage des Versicherers vergütet, die in der Prämie enthalten ist. Es entstehen für Sie keine gesonderten Kosten, weder für das Erstgespräch noch für den Vergleich der Bedingungswerke.

Kommt kein Vertrag zustande, entsteht ebenfalls keine Rechnung.

Quellen und Rechtsgrundlagen

  • 12 SGB V: Wirtschaftlichkeitsgebot der gesetzlichen Krankenversicherung
  • 2 SGB V: Leistungen der Krankenkassen, Sachleistungsprinzip
  • 10 SGB V: beitragsfreie Familienversicherung
  • 192 Abs. 1 VVG: Erstattung medizinisch notwendiger Heilbehandlung im vereinbarten Umfang
  • 204 VVG: Tarifwechselrecht innerhalb desselben Versicherers
  • 19 VVG: vorvertragliche Anzeigepflicht bei der Gesundheitsprüfung
  • 5 Abs. 1 und 2 GOÄ: Gebührenrahmen bis zum 3,5-fachen, Regelfall bis zum 2,3-fachen
  • 5 Abs. 3 GOÄ: Abschnitte A, E und O, Rahmen bis zum 2,5-fachen, Regelfall bis zum 1,8-fachen
  • 5 Abs. 4 GOÄ: Abschnitt M (Labor), Rahmen bis zum 1,3-fachen, Regelfall bis zum 1,15-fachen
  • 12 Abs. 3 GOÄ: schriftliche, leistungsbezogene Begründung bei Überschreiten des Schwellenwerts
  • 2 GOÄ: abweichende Honorarvereinbarung oberhalb des Höchstsatzes
  • 5 GOZ und § 10 Abs. 3 GOZ: Gebührenrahmen und Begründungspflicht bei Zahnärzten
  • 34d Abs. 1 GewO: Erlaubnis als Versicherungsmakler

Redaktioneller Stand dieser Seite: 29.08.2026. Alle Angaben zu Leistungsbereichen beschreiben marktübliche Konstruktionen und keinen bestimmten Tarif. Verbindlich ist ausschließlich das Bedingungswerk des jeweiligen Vertrags. Diese Seite gibt einen allgemeinen Überblick und stellt keine Rechtsberatung dar.

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Vermittlerregisternummer
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